[別紙 第4号書式]

親養子縁組関係証明書

登錄基準地

区分	姓名	出生年月日	住民登錄番号	性別	本貫
本人

親養子縁組事項

区分	姓名	出生年月日	住民登錄番号	性別	本貫
親養子

区分	詳細內容
養子縁組	[親養子縁組裁判確定日] [決定裁判所] [親養子] [親養子の住民登錄番号] [申告日] [申告人] [処理官庁]

上の親養子縁組関係証明書は家族関係登録簿の記録事項と相違ない事を証明します。

年      月      日

○○市(邑·面)長 ○ ○ ○	職印